Единый контактный центр
+7 (495) 411-99-31
Получить консультацию

Может ли Мирена быть альтернативой хирургическими методами терапии меноррагий?

В аспекте не контрацептивных лечебных эффектов Миренны следует выделить применение ее в лечении идиопатических менорратий. Во многих странах Европы Мирену успешно используют для защиты эндометрия от пролиферативных процессов у женщин,принимающие заместительную гормональную терапию (ЗГТ)экстренными в постменопаузе.


Мирена, назначенная с контрацептивной целью, эффективно снижает объем и длительность менструальных кровотечений при меноррагии, ассоциированной с миомой матки и аденомиозом. Мирена не излечивает пациентку ни от внутреннего эндометриоза, ни от миома матки, в научной литературе имеются публикации о регрессе симптомов и профилактики прогрессирования заболевания. Поэтому после удаления Мирены через 5 лет возможен рецидив, о чем необходимо предупредить пациентку.


Результаты работ, оценивавших клиническую эффективность ЛНГ - ВМС "Мирена", говорят о повышении содержания гемоглобина на ее фоне по сравнению с исходным уровнем.


В проспективном нерандомизированном исследовании, проведенном B.Chatropdhyaetal(1), оценивалась эффективность и приемлемость левоноргестрел-содержащий внутриматочной системы у пациенток с идиопатической меноррагией. Исследование проводилось в клинике акушерства и гинекологии медицинского колледжа Калькутты(Индия).


В Индии распространенность анемии в репродуктивной возрастной группе составляет 56%. С жалобами на меноррагию обращаются около 15% всех амбулаторных пациентов, а в 25% случаев меноррагия является причиной всех гинекологических операций в себя консервативную терапию, использование левоноргестрелсодержащие внутриматочной системы (ЛНГ-МВС), аблацию эндометрия, гистерэктомию. Гистерэктомия - самый распространенный метод лечения в таких развивающихся странах, как Индия.


В исследовании были включены 42 женщин в возрасте 35-55 лет с жалобами на меноррагии (с или без нарушений). Пациентки с миомой матки > 2 см в диаметре, раком эндометрия, элонгацией шейки матки длиной 10 см, наличие каких либо гематологических расстройств, заболевание щитовидной железы или сахарным диабетом были исключены из исследования.


Все больные были тщательно обследованы, особое внимание уделялось длительности кровотечения, эпизодам дисменорей, наличию сгустков, субъективным и объективным оценкамсредней кровопотери.


Измерение менструальной потери крови производилось графическим методом оценки кровопотери (РВАС), основным на действии щелочного гематина. Женщин просили вести учет использованных в течение дня стандартных гигиенических прокладок, степень пропитывания которых рценивали в баллах (1,5,20 соответственно).


Все пациентки прошли полное клинико- лабораторное обследование и геникологический осмотр (общий анализ крови, уровень ТТГ, уровень глюкозы крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, УЗИ органов малого таза, мазок по Папаниколау, биопсия эндомитрия). Введение ЛНГ -ВМС было произведено во всех случаях в постменструальной фазе. Пациенты были обследованы через 3,6,12,24 и 36 месяцев после манипуляции. При каждом визите оценивали количество дней кровотечения,наличие межменструальных кровотечений, а так же субъективные и объективные оценки кровопотери. Общий анализ крови с оценкой уровня гемоглобина (Hb) производился через 3, 6 и 12 месяцев после введения.


Авторами уставлено, что ЛНГ-ВМС является высокоэффективными средствами для снижения объема кровопотери при идиопатической меноррагии (82,6% -ное снижение менструальной кровопотери через 3 месяца, через 6 месяцев снижение до 91,54%). В данном исследовании процент аменореи через 3, 6, 12 и 24 месяцев составил 2,38%, 13,6%, 40,74% и 51,4% соответственно. Таким образом, аменорея достигалась максимально в конце 12 и 24 месяцев лечения. Причиной аменореи были структурные и гистологические изменения в эндометрии вплоть до базального слоя в ответ на воздействии ЛНГ- ВМС. Источник эндометрия, атрофия его желез, децидуализация стромы эндометрия, капиллярный тромбоз и воспалительная инфильтрация клеток отмечались в результатах гистопатологических исследований. Атрофия эндометрия происходила в первые три месяцы после введения МВС.


Возникновение осложнений, таких как нерегулярные маточные кровотечения, встречалось намного реже в сравнении с другими исследованиями. Побочные эффекты, такие как болезненность в области молочных желез, акне, увеличение массы тела, головная боль, отек, не были замечены. В данном исследовании не наблюдалось прежде-менного удаления ВМС из-за побочных эффектов, что отмечалось в 14,28% случаев в других исследованиях.


Авторы считают, что ЛНГ-ВМС -эффективная, удобная для пациентки альтернатива хирургии с небольшим количеством побочных эффектов.


Важная проблема здравоохранения- стоимость лечения.T.E.Roberts и соавт. (2) оценили экономическую эффективность гистерэктомии, аблации эндометрия первого и второго поколения и применения левоноргестрел -содержащий внутриматочной системы (Мирена) в лечении дисфункциональных маточных кровотечений в четырех гипотетических когортах женщин с жалобами на обильные менструальные кровотечения. Исследования основано на информации, полученной от каждой пациентки, и на оценке мета- анализа из опубликованных источников Национальной службы здоровья NYS (National Health Service).


Основные критерии оценки экономической эффективности произведены с оценкой качества жизни (QALY).QALY- годы качественной жизни (quality- adjustedlife -years -QALY). Один год жизни с абсолютным ее качеством имеет значение показателя QALY, равное 1, а один год жизни с меньшим качеством имеет показателя QALY каждый год предстоящей жизни умножается на ожидаемое качество жизни, представленное в баллах. Например, больному предстоит прожить 10 лет, из них 5 с качеством жизни 1,0 и 5 лет с качеством жизни, оцененным в 0,5. В данном случае QALY будет равно (5 х 1)+(5 х 0,5)= 5+2,5=7,5. Другими словами , несмотря на то, что реально ожидаемая продолжительность жизни пациента 10 лет, годы качественной жизни равна 7,5 года. При этом считается, что стоимость лечения менее 20000$ / QALY -экономически эффективна (рентабельна); от 20000$ /QALY до 40000$/QALY -приемлема (большинство) методов лечение имеют именно на такую стоимость); от 20000$ /QALY до 60000$/QALY - програнична; от 60000$/QALY до 10000$/QALY считается дорогой. Стоимость лечения более 100000$/QALY считается неприемлемой. В случае тяжелых менструальных кровотечений методом выбора остается гистурэктомия. Хотя операция стоит дороже, она расценена как более эффективная по QALY. Дополнительное соотношение экономической эффективности для гистерэкономии по сравнению с Миреной составляет £1440 (€1630,$2350) ; в сравнении с аблацией эндометрия второго поколения она составляет £970 за каждый дополнительный QALY


Женщины после гистерэкономии были более удовлетворены, поскольку в отличие от других вмешательств пржние проблемы их уже не беспокоили. Однако в исследовании есть серьезные недочеты: оно не отражало беспокойство пациентки перед гистерэктомией и общей анестезией. Также анализ не включал затраты на женщин, связанные с 6-8 недельной послеоперационной реабилитацией после гистерэктомии. Кроме того, не учитывались возможные отстроченные осложнения, такие например, как стрессовое недержание мочи. Кроме того, гистерэктомия, в отличии от Мирены, неотразима, и в случае, если у женщины имеются репродуктивные планы, она неприемлема.


В настоящие время многие женщины предпочитают менее радикальное решение - абалацию эндометрия (АЭ), хирургические процедуры, при которой эндометрий разрушается путем теплового воздействия и которая позволяет сохранить матку. Как гитерэктомия, так и АЭ не всегда полностью лишает фертильности, однако при наступлении беременности после АЭ риск осложнений очень высок. Таким образом, после АЭ необходимо использовать дополнительные моменты контрацепции.


Один из самых крупных систематических обзоров, посвященных сравнительному анализу гистерэтомии, аблации первого и второго поколений и ЛНГ- РС в лечении обильных маточных кровотечений, опубликован в Нealth TechnologyAssessment 2011; Vol. 15: No 19.Авторы проанализировали 556 статей, из которых только 30 были признаны валидными для включения в обзор. Как показано в обзоре, степень удовлетворенности при использовании Мирены была выше, чем после гистеэктомии и аблации первой генерации. При этом с точки зрения фармакоэкономики Мирена наименее затратна (£ 130 по сравнению с £ 2162 при гистерэктомии, £ 1200 - аблация эндометрия).