Единый контактный центр
+7 (495) 411-99-31
Получить консультацию

Глаукома

Внутриглазное давление
Термин "глаукома" объединяет большую группу заболеваний, которая характеризуется постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с последующим развитием типичных дефектов поля зрения, снижением зрения и атрофией зрительного нерва. Повышение внутриглазгого давления занимает одно из первых мест среди причин неизлечимой слепоты и имеет важнейшее социальное значение. Распространенность заболевания велика, только первичной глаукомой страдает около 1-1,5% населения в возрасте 40 лет и старше. До 35-40 лет повышение внутриглазгого давления встречается сравнительно редко - в 2-3% случаев по отношению к общему числу больных глаукомой. Однако это не умоляет актуальности самой проблемы, если принять во внимание, что потеря зрения угрожает пациентам работоспособного возраста, у которых впереди еще многие годы жизни. Каждая клетка живого организма имеет определенный тонус, т. е. некоторый уровень внутреннего давления. Являясь следствием биохимических процессов, внутренний тонус обуславливает форму каждого живого элемента и, в конечной степени, его функцию.
Внутриглазное давление в этом отношении не является исключением и выполняет следующие физиологические функции: расправляет все внутриглазные оболочки, создает в них тургор, придает правильную сферическую форму глазному яблоку, что необходимо для функционирования оптической системы глаза.
Внутриглазная жидкость - важный источник питания для внутренних структур глаза, который служит движущей силой, обеспечивающей как циркуляцию ее, так и обменные процессы между ней и тканевыми структурами глаза. Внутриглазное давление постоянно меняется. Различают ритмичные и неправильные колебания офтальмотонуса. Различные колебания связаны с пульсом, дыханием и медленными периодическими изменениями тонуса внутриглазных сосудов.
К ритмичным колебаниям относятся суточные и сезонные изменения внутриглазного давления. У большинства людей офтальмотонус снижается вечером и ночью и достигает максимальных значений в утренние часы. Неправильные колебания тонуса глаза вызываются соучастными причинами (сжатие век, надавливание на глаз, резкие колебания артериального давления). Для измерения внутриглазного давления в отечественной клинической практике используют тонометры Маклакова, а также калибровочные таблицы для тонометра Маклакова и эластотонометра Филатова - Кальфа, составленные А.П. Нестеровым и М.Б. Вургафтом.
Любой тонометр оказывает некоторое давление на глаз, деформируя его наружную оболочку, и тем самым повышает его внутриглазное давление. Это повышенное давление, фиксируемое тонометром, получило название "тонометрическое".
В среднем нормальная величина внутриглазного давления для тонометра массой в 10 граммов составляет от 16 до 26 мм рт. ст., а для тонометра массой 5 граммов - 11-21 мм рт. ст. В вертикальном положении давление ниже, чем в горизонтальном. Возрастные изменения внутриглазного давления невелики, однако в пожилом возрасте увеличиваются его индивидуальные колебания.
Механизм глаукомы
Изучение причинно-следственных механизмов при глаукоме является важнейшей задачей, т. к. глаукома в настоящее время занимает ведущее место в возникновении двухсторонней неизлечимой слепоты. Согласно современным представлениям, в патогенезе первичной глаукомы существенную роль играют дистрофические и склеротические изменения в тканях и сосудах глаза, в основе которых лежат биохимические сдвиги общего и местного характера.
У больных глаукомой отмечается явная дисфункция в работе центральной нервной системы, что ведет к нарушению функции желез внутренней секреции и обмена веществ в целом, что является основным моментом в возникновении условий для развития дистрофических и склеротических изменений в тканях.
У больных глаукомой обнаруживается нарушение гормонального баланса в организме - снижение функции щитовидной железы, что ведет к нарушению водно-солевого обмена, повышению гидрофильности тканей, нарушению обмена ряда ферментов. При глаукоме происходит повреждение трабекулярного аппарата угла передней камеры пероксидантами - продуктами, образующимися в ходе обмена веществ, - свободными радикалами или активными формами кислорода. Таким образом, патогенез глаукомы связан в основном с развитием двух местных механизмов - гидромеханического (повышение ВГД) и гемодинамического (нарушение кровотока). Гидромеханический фактор приводит к прогрессирующему ухудшению оттока водянистой влаги из глаза и повышению внутриглазного давления. Второй фактор связан с нарушением циркуляции крови в глазу, которое вызвано повышением внутриглазного давления, но может иметь и самостоятельный характер. Возникающее при этом хроническое кислородное голодание способствует прогрессированию глаукоматозного процесса.
Глаукома. Симптомы
Понятие "глаукома" до настоящего времени еще четко не определено. Традиционно считают, что глаукома - это большая группа заболеваний глаз, характеризующихся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления, вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза. Следствием повышения внутриглазного давления является постепенное развитие характерных для глаукомы нарушений зрительных функций и атрофии зрительного нерва.
Симптомы глаукомы включают в себя:
Нарушение механизма оттока внутриглазной жидкости по дренажной системе глаза.
Неустойчивость внутриглазного давления.
Повышение офтальмотонуса.
Атрофия зрительного нерва со специфическими для данного заболевания признаками.
Ухудшение зрительных функций.
Различают следующие виды глауком:
врожденную глаукому;
первичную глаукому;
вторичную глаукому.
Врожденная глаукома обусловлена врожденными дефектами развития угла передней камеры или дренажной системы глаза. Если глаукома развивается сразу после рождения или до 3-х лет, то его называют инфантильной глаукомой.
В случае не резко выраженных дефектов развития гипертензия может долго не развиваться. В таких случаях глаукома проявляется в детском или юношеском возрасте (ювенильная глаукома).
Первичная глаукома делится по форме угла передней камеры на:
закрытоугольную глаукому;
открытоугольную глаукому;
смешанную глаукому.
По стадиям глаукома делится на:
начальную глаукому;
развитую глаукому;
далекозашедшую глаукому;
терминальную глаукому.
По уровню внутриглазного давления:
глаукома с нормальным внутриглазным давлением;
глаукома с умеренно повышенным внутриглазным давлением;
глаукома с высоким внутриглазным давлением.
По динамике зрительных функций:
стабилизированная глаукома;
нестабилизированная глаукома.
Закрытоугольная глаукома характеризуется блокадой угла передней камеры корнем радужной оболочки или другими причинами, закрывающими доступ водянистой влаги к фильтрующей зоне.
При открытоугольной глаукоме повышение внутриглазного давления связано с ухудшением оттока водянистой влаги по дренажной системе глаза.
Смешанная форма характеризуется сочетанием в одном глазу обоих основных механизмов повышения внутриглазного давления.
Клинически для закрытоугольной глаукомы типичны периодически возникающие жалобы на боли в глазу и в надбровной области, затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. При специальном офтальмологическом обследовании больных выявляется узкий или закрытый угол передней камеры, в период острого повышения внутриглазного давления - покраснение глаза, отек роговицы.
Для закрытоугольной глаукомы в большинстве случаев характерно перемежающееся течение болезни, когда обострение чередуется с периодами мнимого благополучия.
У больных открытоугольной глаукомой субъективные симптомы болезни выражены очень слабо или отсутствуют. Иногда больные предъявляют жалобы на затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. Внутриглазное давление обычно повышается и постепенно достигает максимума в далекозашедшей и терминальной стадиях болезни.
Диагностика глаукомы
Тонометрия занимает важнейшее место в диагностике глаукомы, так как повышенное внутриглазное давление является главным симптомом глаукомы. Нормальная величина внутриглазного давления примерно одинакова в обэих глазах одного и того же человека. Допустимая в норме разница не превышает 3-4 мм рт. ст. Верхняя граница нормы не превышает 26 мм рт. ст.
Некоторые авторы для выявления преглаукоматозного состояния рекомендуют исследовать внутриглазное давление тонометром Маклакова весом в 5,0 граммов. Считается, что "облегченная" тонометрия значительно чувствительнее обычной тонометрии 10-граммовым тонометром. Показания такого тонометра близки к истинному офтальмото-нусу. Нормальной величиной внутриглазного давления для тонометра весом в 5,0 г является 15-20 мм рт. ст. При величине свыше 20 мм рт. ст. (21 мм и больше) - внутриглазное давление считается повышенным.
Для ранней диагностики глаукомы большое значение имеет исследование суточных колебаний внутриглазного давления. Известно, что внутриглазное давление у здоровых лиц и больных глаукомой в течение суток изменяется. Утром оно выше, чем вечером. Величина колебания внутриглазного давления у больного глаукомой значительно больше, чем у здорового человека.
Гониоскопия. При многих заболеваниях органа зрения и в частности при глаукоме, возникают изменения в углу передней камеры. Гониоскопия является важным методом Для распознавания, контроля за лечением и определения прогноза ряда глазных болезней. Камерным углом называют узкий краевой отрезок передней камеры. Он образован "одной стороны роговицей и склерой, с другой - радужкой и цилиарным телом. Эта часть глаза недоступна непосредственному осмотру из-за отражающего действия и недостаточной прозрачности периферических частей роговицы. Для осмотра угла передней камеры необходимы специальные оптические приборы, именуемые гониоскопами. Основная цель гониоскопии при глаукоме - определение степени доступности шлеммова канала - важного пути оттока внутриглазной жидкости со стороны передней камеры. Изменение камерного угла при глаукоме выражается в сужении и закрытии угла, усилении пигментации, уплотнении корней склеральных трабекул, появлении единичных, множественных или тотальных гониосинехий (спаек в углу передней камеры).
Методы лечения глаукомы
Основное направление лечения глаукомы включает снижение внутриглазного давления и предупреждение снижения зрительных функций. В настоящее время используют три основных метода гипотензивного лечения:
медикаментозный метод лечения глаукомы;
лазерный метод лечения глаукомы;
хирургический метод лечения глаукомы.
Медикаментозное лечение глаукомы
Все гипотензивные глазные медикаменты можно разделить на две группы: лекарственные средства, уменьшающие продукцию водянистой влаги, и средства, улучшающие ее отток. Кроме этого, есть медикаменты осмотического действия.
Механизм действия миотиков (от лат. myosis - сужение зрачка) на отток внутриглазной жидкости заключается в деблокирующем действии на угол передней камеры и шлеммов канал. Известно, что под влиянием миотиков радужка оттягивается от угла передней камеры и регидность ее увеличивается. После закапывания миотического препарата тонус цилиарной мышцы повышается, трабекула натягивается, шлеммов канал расширяется, а его блокированные участки открываются.
Наиболее известным препаратом этой группы является 1%-ный раствор пилокарпина гидрохлорида. Миоз возникает через 10-15 минут после инсталляции пилокарпина и длится несколько часов.
Побочное действие миотиков и осложнения при лечении этими препаратами. Длительное лечение миотиками неблагоприятно для глаза. Развивается стойкий постоянный спазм сфинктера зрачка и цнлиарной мышцы, повышается проницаемость сосудов. Миотики угнетают окислительные процессы в глазу и снижают способность тканей использовать кислород. При очень узком зрачке (диаметр 1-2 мм) создаются неблагоприятные условия для зрения, что особенно заметно у пожилых людей с выраженным склерозом хрусталика. Освещенность сетчатки у больных, получающих миотики, снижена в дневное время примерно в 2-3 раза, в вечернее - в 10-15 раз. На периферические отделы сетчатки через узкий зрачок свет почти не попадает, и они фактически не функционируют, что способствует развитию дистрофических процессов в этих отделах.
У больных, постоянно получающих миотики, циннова связка всегда расслаблена, что несколько смещает хрусталик кпереди (опасно при закрытоугольной глаукоме).
В некоторых случаях длительное назначение миотиков вызывает развитие катаракты. Как любые химические соединения, миотики при местном применении могут вызвать развитие аллергических реакций. Очень часто больные, получающие миотики, жалуются на затуманивание зрения, появление близорукости, на боли в глазу и голове, тошноту и слабость.
Таким образом, миотики оказывают и положительное, и отрицательное воздействие на больного глаукомой, поэтому их применение показано только в тех случаях, когда они понижают внутриглазное давление.
Лазерное лечение глаукомы
В настоящее время для лечения глаукомы используют лазеры 2-х типов:
аргоновый;
неодимовый.
Для выполнения лазерных операций, в отличие от ножевых, не требуется ни общая, ни проводниковая анестезия, они могут быть произведены в амбулаторных условиях при минимальной длительности послеоперационного освобождения от работы. Поскольку лазерные вмешательства осуществляют без вскрытия глаза и после них не остается постоянная фистула, они не сопровождаются теми осложнениями, которые могут возникнуть во время и после антиглаукоматозных операций.
Важным достоинством большинства лазерных вмешательств является восстановление оттока внутриглазной жидкости по естественным каналам. Вместе с тем, лазерные операции имеют свои недостатки. Их действие основано на локальном ожоге ткани с ее последующей атрофией или рубцеванием.
Со временем выраженность гипотензивного действия лазерных операций снижается. В ряде случаев это возможно только при комбинации лазерной операции и лекарственных препаратов. По мере прогрессирования дистрофических изменений в дренажной системе глаукомного глаза даже при произведенной лазерной операции внутриглазное давление гложет понижаться.
Хирургическое лечение глаукомы
При недостаточной эффективности медикаментозного лечения показано оперативное (хирургическое или лазерное) вмешательство. Это происходит в том случае, когда повышенное внутриглазное давление не удается компенсировать назначением капель, прогрессируют изменение поля зрения и изменение зрительного нерва.
Операция показана также тогда, когда больной по тем или иным причинам не выполняет назначения врача либо не может систематически проверять внутриглазное давление, а также состояние глаз и зрительных функций. Вид, характер и объем оперативного пособия зависит от формы глаукомы и причины, вызвавшей повышение внутриглазного давления.